内窥镜耳科应用进展 |
| 内窥镜在耳科的应用开始于1967年,当时 Mer<1>应用了纤维内窥镜通过鼓膜穿孔对中耳腔进行了检查,之后特别是90年代以来内窥镜在耳科的应用得到了较快的推广。由于内窥镜具有多角度多方位成像能力,解决了显微镜对较隐蔽及光线不能直接到达的地方及 暴露不够的问题,并有损伤小的特点,已应用于外淋巴漏鼓室探查术、乳突根治术、听神 经瘤切除术等多项手术中 ,为耳科及神经耳科提供了一种新的有效的诊治手段。 1 中耳检查 小口径的内窥镜及各种视角镜头使中耳检查切实可行。Mer等在 1967年第一次用纤维内窥镜通过鼓膜穿孔对两位门诊病人进行中耳检查。 Nomura在 1982年通过鼓膜切口进行鼓室内窥镜检查 , Silverstein发展了激光辅助鼓膜切开术 ,用激光在鼓膜上切开2 mm的小口 ,使硬管内窥镜能直接检查中耳 ,其优点是形成无血切口 ,减少术中拭镜头的次数,并能减少术后渗出的机会。Manfred通过对 40例颅骨的中耳内窥镜检查研究后认为 ,硬式经鼓膜内窥镜能观察到除鼓室上隐窝外的整个鼓室腔 ,因为鼓室上隐窝 被锤砧关节和鼓索等结构所遮挡。如能配合应用经咽鼓管超微纤维内窥镜 ,则能把鼓室上隐窝完全暴露 ,并能从前到后窥见听骨链完整性 ,从而提高医生估价中耳鼓室、面神经壁胆脂瘤形成和听骨链重建术后完整性的能力。经咽鼓管插入微型纤维内窥镜之前 , 可在硬质鼻腔内窥镜直视下 ,将预制的塑料管、导入管或细纤维管 (0.8～1.2mm)插入 咽鼓管 ,再把纤维内窥镜插入导管内进入咽鼓管和中耳腔 ,微型纤维内窥镜进入中耳后,再退出导入套管 ,先检查中耳 ,退出内窥镜时再检查咽鼓管。 Poe认为经鼓膜鼓室内窥镜检查的适应证是 :(1 )传导性听力损失; (2）怀疑外淋巴漏; (3 )中耳肿块或血管损害; (4)隐匿或复发胆脂瘤 ; (5)咽鼓管病变 ; (6)分泌性中耳炎 ; (7)其他中耳或鼓膜病变。 Ogawa对8例怀疑外淋巴漏 (非对称性感音神经性聋和眩晕)的患者通过鼓膜及咽鼓管两种径路进行鼓室内窥镜检查。跨鼓膜内窥镜检查中 ,有2例在圆窗上可见外淋巴液,在随后的鼓膜切开显微镜观察也证实这一点 ,有1例最后诊断为突发性外淋巴漏的患者当时未能发现。而经咽鼓管纤维内窥镜检查鼓室未能发现任何异常。Poe认为显微镜 下行鼓膜切开鼓室探查,因麻醉剂和手术渗出的原因 ,会影响外淋巴漏的正确诊断 ,而内窥镜可作为诊断外淋巴漏的一种客观方法。 2 乳突根治术 胆脂瘤手术分开放式和完壁式乳突根治术 ,大部分耳科学者主张完壁式手术 ,因为此术式能较好保存听力及免去开放性术腔护理的麻烦,但完壁式手术术后胆脂瘤残留率及复发率较高,有报道为10 %～43 %。因此 ,二期乳突探查术非常重要。CT对于二期探查有帮助 ,但其诊断残留或复发胆脂瘤仍有较高的漏诊误诊率。为解决这些问题 ,耳科学者在一期乳突根治术和二期乳突探查术中应用了内窥镜 ,达到减少胆脂瘤残留率复发率的目的。 多项研究表明 ,残留胆脂瘤的部位往往是手术显微镜难以看清的地方 ,如鼓室上隐窝、咽鼓管鼓口、椭圆窗小窝、鼓窦入口及鼓窦。一期手术中特别是手术结束阶段 ,应用内窥镜检查中耳腔特别是上述部位及结构 ,这对于保证病灶的完整清除是很有帮助的。 Thomassin等显示内窥镜用于一期原发性胆脂瘤手术时 ,残留率有明显的下降 (从 47%降到6%)。术中直径2.7mm的内窥镜比 4.0mm的容易到达一些小的区域如上鼓室 ,视角30°和70°的内窥镜最有用。 以往二期乳突探查术多用传统的开放性术式,组织损伤大,病人也往往不能接受。Selthon等 用手术显微镜行400例乳突再探查术后发现 85%的残留胆脂瘤以角化珠的形式存在,且有完好的包囊。这说明 ,无选择地对所有的病例均行复杂的开放性再探查术是没必要的 ,这也为内窥镜下行某些局限性小病灶的切除提供理论支持。1993年McKennan首次报道了微损伤经皮径路乳突内窥镜检查术来排除残留胆脂瘤 ,方法是: 用22号针头在耳后进入乳突 ,回抽有空气即证实已定位于乳突腔 ,然后在前次手术切口上作一 1.0 cm的小切口 ,如果有新生骨质封闭了乳突腔入口则用钻头磨一开口 ,用显微镜检查,氩激光或杯状钳清理粘膜、止血。用0°和30°硬质内窥镜观察乳突腔、鼓窦、上鼓室及面神经隐窝, 70°内窥镜可用于观察乳突腔的上下壁 ,包括乳突尖和乳突盖。如发现小的胆脂瘤可在内窥镜下清除 ,大的胆脂瘤则需行改良乳突根治术。 Rosenbery等对10例病人(6～16岁)行二期乳突探查术 ,所有病例先经耳后小切口行内窥镜检查 ,再用传统的显微镜下探查 ,除 1例由于乳突腔过小不能通过内窥镜外 ,其他病例内窥镜所见与显微镜所见是一致的 ,得出结论 :如果内窥镜下只发现微小病灶或无病灶发现 ,则无必要再行开放性二期乳突探查术。内窥镜下乳突探查术能在小损伤的情况下发现上鼓室及乳突隐蔽病灶 ,具有减少术后肿胀、出血 ,减少住院天数等优点 ,但此方法对中耳残留胆脂瘤的检查是不够的 ,因为不能看清圆窗、椭圆窗、鼓膜鼓室面和前鼓室的情况 ,而供选择的跨鼓膜中耳内窥镜亦不能窥见中耳腔的全貌 ,这是内窥镜技术日后需要解决的问题。 3 神经耳科手术 最近 , O’Donoghue和 Magnan等研究了小脑桥角的内窥镜下结构。由于内窥镜的末端照明及全景多视角技术 ,使其能够在不牵拉 (迷路后径路 )或少牵拉 (乙状窦径路 )小脑和脑干的情况下清楚分辨经过小脑桥角的神经血管结构 ,其间的重要结构有:外展神经、三叉神经、面神经、前庭耳蜗神经及后组颅神经 (舌神经、迷走神经、副神经 ),这些神经与基底动脉系统的血管相缠绕。这些解剖结构的辨认 ,使内窥镜在各种后颅窝手术中对手术显微镜起了重要的辅助作用 ,如三叉神经切断术、前庭神经切断术、听神经瘤手术、血管交叉压迫减压术、半面痉挛等。 听神经瘤保听手术时,经乙状窦后或经迷路后径路极易损伤迷路。实践证明手术时保留内听道外侧端距内听道底3.2mm的骨质对防止迷路损伤有好处。但传统显微镜手术时,在内听道外侧壁约3mm不被打开的情况下,内听道外侧壁往往不能明视,为避免损伤迷路,侵入内听道外侧壁的听神经瘤的切除往往在不可明视情况下或借助小反光镜的帮助下钝性剥离,这样极易使听神经瘤切除不彻底,或损伤迷路、面神经、耳蜗前庭神经等重要结构。 Goksu用乙状窦后及迷路后联合径路行听神经瘤切除术时,配合使用内窥镜 , 通常用视角30°和70°、直径4mm的硬性内窥镜 ,先观察清楚肿瘤周边的神经血管结构和内听道外侧壁情况,再行切除术。切除后再用内窥镜观察内听道,确认面神经、蜗神经 等结构的完整,如发现肿瘤残留,可在窥镜下直接切除 ,这样能增加手术安全性及减少复发率。同时,使用内窥镜也能减少术后脑脊液漏的发生率。因为内窥镜较显微镜更易发现颞骨的开放气房特别是岩骨后上部、内听道后壁、乙状窦后区的开放气房 ,及时用骨蜡或筋膜填塞防止脑脊液漏。Valtonen<17>报道 ,用传统方法修补气房38例中有7例(18.4%)发生脑脊液漏 ,而在内窥镜下修补的24例中无1例发生。 目前,前庭神经切断术多用乙状窦后及迷路后联合径路,内窥镜技术对此可能有帮助。 Rosenberg 在前庭神经切断术时 ,通过侧窦后硬脑膜切口 ,使用视角 30°和 70 °、直径 4mm的硬性内窥镜检查后颅窝 ,在第VIII对颅神经后方能极好地估计第VII与第VIII对颅神经间的系,看清血管袢进入内听道的情况 ,并可以清楚看见第V颅神经及后组颅神经IX、X、XI入颈静脉孔处 ,这些对前庭神经切断的顺利进行都是很有帮助的。 但考虑通过颅骨小钻孔及硬脑膜切口较易出现脑损伤 ,进路也难处理出血 ,就目前技术条件,并不推荐用内窥镜进路代替常规的开放径路。 4 存在问题及展望 内窥镜于18世纪开始应用于临床 ,因其具备口径小、多视角调节及配备先进监视系统, 使其在许多学科中被广泛应用。在耳鼻咽喉科中 ,耳内窥镜远没有鼻内窥镜那么引人注目,手术显微镜仍是耳科及神经耳科手术的常备器械。相对于手术显微镜 ,内窥镜的照明及影象仍较差 ,需单手操作 ,镜头易受污染 ,常需反复退出擦洗。特别是耳科手术术腔狭小 ,解剖复杂 ,操作失误常会造成严重的并发症 ,故要求术者经过系统专业训练, 有扎实的局部解剖知识。现在激光、超声波、微波已在内窥镜中得到应用,但技术仍有待进一步完善。相关的研究 ,如内窥镜局部解剖的深入研究 ,如何根据手术需要选择最佳进路,及硬件设备的改进,包括灵活的可调倍数放大,设备电子数字化以利于远程合作 及交流,配套窥镜器械槽以能导入吸引器、冲洗器、手术器械等也需要进一步开展。由于微损伤手术发展的需要及相关技术的提高,内窥镜在耳科手术中的应用必会越来越多,以内窥镜更好地辅助手术显微镜或以简单易行的内窥镜治疗方法代替部分耳科手术是耳内窥镜发展的一个重要动向。 |
