射频等离子刀是一种外科技术,早在1974年Sweet和Wepsic就用射频(RF)治疗三叉神经痛,以后RF又逐渐应用于心脏外科、泌尿外科、肿瘤科等领域[1～4]。近3年来也开始应用于耳鼻咽喉科。首先由Powell等[5]用RF在离体及活体动物舌组织进行试验,证实了用RF减小舌根体积的可行性及安全性,其后RF开始在临床上被用来对上呼吸道阻塞性疾病进行治疗,包括RF软腭缩小术、下鼻甲粘膜下部分切除术及舌根缩小术。

     【RF作用原理】采用双极技术,一极为针型电极插入组织中发放RF,另一极置于身体其它部位形成回路。RF使电极和组织间形成等离子体薄层,层中离子被电场加速,并将能量传递给组织,在低温下(<100℃)打开分子键,使靶组织中的细胞以分子单位解体,分解为碳水化合物和氧化物,造成组织凝固性坏死,称为低温烧蚀。坏死组织脱落或产生瘢痕收缩,便形成切割或减小组织体积的效果。由于治疗温度不高且RF能量随距离r增大迅速衰减(与r4成反比),损伤被局限于电极周围。

      【RF软腭缩小术】此项治疗适用于18～65岁、习惯性打鼾或轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)、上呼吸道主要阻塞部位在软腭水平的患者。下颌过小、有软腭手术史、凝血障碍、安置起搏器者及孕妇为禁忌症。治疗于局麻下进行,先以20%苯佐卡因喷咽,再以0.25%～0.5%布比卡因或1%～2%利多卡因3～5ml于软腭中线注射。在后鼻棘与悬雍垂根部之间的软腭中线上选一作用点,将RF的针型电极插入粘膜下层,发放RF1～3分钟(465Hz,600～700J)。一次治疗不满意者可在3～4周后于软腭中线其它部位或中线两侧再行治疗。应避免同一作用点的重复治疗。当患者家属对患者打鼾程度的VAS评分小于3时治疗结束[6～9]。Powell和Coleman分别报道患者的平均治疗次数为3.6次和2.3次。与治疗前相比,治疗后总体睡眠最低食管内压(Pes)负值明显减小,呼吸紊乱指数(RDI)、呼吸暂停指数(AI)亦降低,睡眠效率指数(SEI)升高,表明患者睡眠呼吸紊乱得到改善;X线头颅测量显示后鼻棘到悬雍垂距离(PNS-P)变小,软腭宽度不变;患者日间困倦感(通过ESS问卷评估)减轻[9～11]。患者治疗后48～72小时内出现轻度Pes、RDI、AI升高,睡眠最低SaO2有所下降,系局部水肿造成,但临床上尚不足以对呼吸造成威胁;VAS[6～8]评分表明局部疼痛、吞咽困难及言语困难等症状均较轻;未见有严重并发症报道。

      【RF下鼻甲粘膜下部分切除术】此项治疗适用于18～65岁之间,因下鼻甲肥大而导致鼻堵的患者。慢性鼻炎、血管运动性鼻炎及过敏性鼻炎引起的下鼻甲肥大均在治疗范围内。急性鼻炎和鼻窦炎、鼻腔肿瘤、正在接受鼻腔放疗者,以及凝血障碍控制不良的高血压和安置起搏器的患者为禁忌症[12～13]。治疗于常规局麻下进行。用针形电极自下鼻甲前端向后插入粘膜下层约10～12mm,发放RF1～1.5分钟(约380J)[12,14]。Utley等[13]分别自下鼻甲前端及中部插入5mm以上各作用1分钟(约450J)。治疗后不需鼻腔填塞。Li等[12]报道治疗8周后的主客观评价表明,有84.5%的病人鼻堵缓解。而David等[13]报道经下鼻甲前中两点RF治疗后,病人鼻堵缓解率可达100%。患者于治疗后感觉局部轻度痛,1周内下鼻甲粘膜水肿并有反应膜,无鼻腔出血、结痂、干燥、感染、粘连等不良反应或并发症报道。  

      【RF舌根缩小术】此项治疗尚处于试验性研究阶段[14],应用于18～65岁,气道阻塞部位主要在舌根,且经咽腭成形术治疗失败的OSAS患者。原有慢性呼吸功能障碍、吞咽障碍者及孕妇均为禁忌症。由于患者多有中、重度OSAS,为避免治疗中可能造成的气道损害影响患者呼吸,在治疗前给予经鼻持续气道正压通气,极重度OSAS应行气管切开。治疗在局麻下进行,且需持续心电及血氧饱和度监测。为使RF即能作用于阻塞部位又能避免损伤舌下神经及舌神经,将治疗区域选择在舌根中、后1/3交界的中部、轮廓乳头在“∧”形分布区内。在此区选择1～2个独立作用点(相隔1.5～2.0cm)插入电极,于每点发放RF约4分钟。3～4周后按同法再次治疗,应避免同一作用点重复治疗。Powell等[14]为平均每个病人进行5.5次治疗,于末次治疗后至少12周对疗效进行了客观及主观评估。与治疗前相比。治疗后总体RID、AI分别较治疗前减低了55%及77%,睡眠最低SaO2明显升高,但SEI无明显变化。MRI示舌根体积缩小,后气道间隙增宽。患者自觉日间困倦减轻,体力增加。在治疗过程中少数患者觉耳部或下颌放射痛。治疗后48～72小时内舌根因水肿而体积平均增加约10%,但未引起呼吸困难。患者觉局部轻到中度疼痛,言语、味觉、吞咽不受影响。在Powell[14]所做的99次治疗中,1例患者因电极保护鞘处RF泄漏造成局部溃疡,后自愈;1例于第2次治疗后出现明显吞咽疼痛,3天后缓解;另1例在第2次治疗3周后舌根感染,施以气管切开、局部切开引流并应用抗生素后感染消除。

    【结论】射频等离子刀在上呼吸道阻塞性疾病的治疗中显示了一定的可行性、有效性和安全性。RF的突出优点在于:1.在缩小组织体积的同时保护了粘膜。2.治疗温度低,作用范围局限,对周围组织损伤小。因此治疗的不良反应少,易为病人接受,预计它在耳鼻咽喉科有着较好的应用前景。

参考文献

1　SweetWetal.JNeurosurg,1974;3:143～156

2　JackmanWMetal.NEnglJMed,1991;324:1605～1611

3　IssaMetal.CurrOpinUrol,1996;6:20～22

4　McGahanJetal.SeminInterventRadiol,1993;10:143～149

5　PowellNBetal.Chest,1997;111:1348～1355

6　JetteAM.JRheumatol,1987;15(Suppl):14～19

7　StreinerDetal.In:StreinerD,NormanG,eds.Healthmeasurementscales:

apracticalguidetotheirdevelopmentanduse.2nded.Oxford:OxfordUniversityPress,1995:31～35

8　BabulNetal.AnnPharmacother,1993;27:9～12

9　PowellNBetal.Chest,1998;113:1163～1174

10　ColemanSCetal.OtolaryngolHeadNeckSurg,2000;122:387～389

11　JohnMW.Sleep,1992;13:376～381

12　LiKKetal.OtolaryngolHeadNeckSurg,1998;119:569～573

13　UtleyDSetal.Laryngoscope,1999;109:683～686

14　PowellNBetal.OtolaryngolHeadNeckSurg,1999;120:656～664—272

      文章来源：—国外医学耳鼻咽喉科学分册-
     许辉杰　陈　宏综述　黄魏宁审校