儿童OSAHS

        成人OSAHS已经得到了较为广泛的认识，但是儿童OSAHS尚未引起足够的重视，临床上容易导致漏诊、误诊。学龄前儿童OSAHS发病率为1％至4％。可并发多种疾病。儿童OSAHS的病因、临床表现、多道睡眠图特点、预后以及诊断、治疗原则与成人不同。儿童OSAHS最常见的病因是腺样体、扁桃体肥大，肥胖及慢性鼻窦炎在儿童患者亦趋常见。其他较少的病因有：鼻腔狭窄、后鼻孔闭缩、腭裂术后、舌体肥大、下颌后缩、小下颌、导致喉狭窄的各种疾病、Down综合征等。研究表明，OSAHS对患儿心血管系统、生长发育、神经系统认知功能、颅面部发育等均有影响。患者学习能力、记忆力、注意力下降、还可能表现出注意力不集中综合征，也可出现腭盖高拱、鼻腔狭窄、胸廓发育畸形等，严重者可导致肺心病及充血性心力衰竭。
        一、    临床表现
        儿童OSAHS患者的临床表现复杂多样，患者可能因为其中任何一种症状作为主诉，容易导致误诊。患儿夜间表现为打鼾、呼吸费力、胸腹反向异常呼吸、呼吸暂停、睡眠不宁、遗尿等。白天则表现为鼻塞、张口呼吸、易激惹、注意力不能集中，、反复中耳炎等，而嗜睡症状不常见。另外，还可能出现发育障碍。
        与成人OSAHS相比较，儿童患者具有以下特点：发病无性别差异；呼吸事件以低通气为主，呼吸暂停少且持续时间短，所以通常表现为持续均匀打鼾，而非间歇性；睡眠紊乱不常见，一般无白天嗜睡；一般无肥胖；常见白天张口呼吸；扁桃体和腺样体肥大为主要的发病因素。
查体应从鼻腔开始，检查患者是否有鼻腔狭窄因素；检查口咽部气道的狭窄情况、扁桃体肥大程度；腭盖是否高拱，牙弓是否狭窄；是否存在颌面部发育问题、牙齿咬合问题。另外，应检查患者是否存在胸廓畸形。
        二、    诊断
        多导睡眠监测是诊断儿童OSAHS的根本依据。
        对于儿童睡眠呼吸疾病的诊断标准，目前存在较大争议。绝大多数学者认为成人OSAHS的标准不适合于儿童。儿童患者的特点是，发生呼吸暂停事件少且维持时间短，而发生部分上气道阻塞时间相对较长。因此儿童呼吸暂停的标准应短于10s。因为儿童年龄越小，呼吸频率越快，所以用呼吸周期评估呼吸暂停和低通气更为合理。以下为儿童OSAHS的诊断指标。
        OSAHS：睡眠呼吸低通气指数>1次/h则可诊断为OSAHS，其中呼吸暂停一般指阻塞性和混合性两种，低通气指阻塞性低通气。
        阻塞性呼吸暂停：存在胸腹动度的无口鼻气流时间大于2个呼吸周期。
        低通气：呼吸气流下降50％以上，时间大于两个呼吸周期，伴有微觉醒或0.03以上的血氧饱和度下降。
        混合性呼吸暂停：指一次的呼吸暂停存在中枢性和阻塞性两部分，中枢部分≥3s；儿童混合呼吸暂停少见。
        中枢呼吸暂停：无口鼻腔气流，无胸腹动度，具有临床意义者为伴随血氧饱和度下降到0.90以下，而呼吸暂停时间不限。
        一些儿童有打鼾、腺样体肥大，而且具备相应的临床症状，但PSG检查不符合OSAHS，仍然建议手术治疗。此组患者可能为上气道阻力综合征。
        三、    治疗
        1、    扁桃体、腺样体切除：扁桃体、腺样体切除是最重要的治疗措施。在手术方面应注意以下几点：①在有条件的前提下，一般采用全身麻醉；②扁桃体切除术后需要愈合，并且注意不留死腔，缝合的优点是可以减轻咽侧壁的塌陷性，减少术后出血的危险，消除创面，减轻术后疼痛，利于愈合；③儿童鼻咽腔的宽度与其头颅并不成正比，所以腺样体切除一定要在鼻内镜直视下进行。
        如果存在有鼻下甲肥大，可以同时进行射频下鼻甲消融，减轻鼻腔阻力。合并慢性鼻窦炎者，经手术切除扁桃体、腺样体后，再经正确的抗炎治疗，大部分患者均可得到治愈。
        儿童OSAHS患者即使无明显的扁桃体肥大，也应该考虑进行扁桃体切除，因为扁桃体切除可以明显扩大口咽腔；对于重度患者，还建议手术前睡眠监测，术后复查；患者病情越重，年龄越小，则手术的危险性越大。
        发生手术并发症的高危因素有：年龄小、病情重、发育障碍、合并肺心病或神经肌肉疾病、颅面部发育畸形等。手术的危险性和并发症主要为：术中术后出血、术后拔管过早等导致窒息等。
        2、    扩弓治疗：颅面部的发育有60％是在0～4岁形成，扁桃体、腺样体肥大，鼻腔阻塞因素影响儿童的颅面部发育，导致腭盖高拱，牙弓窄小等。上颌括弓在硬腭的骨融合完成之前进行，所以括弓治疗年龄范围在5～11岁。括弓治疗能够有效的使鼻腔和口腔的骨性气道改善。
        3、    CPAP治疗：①如果患者存在神经肌肉方面疾病、严重颅面畸形或病情严重等情况，术后可能出现呼吸困难，手术后可以在监护过程中应用CPAP或双正压通气治疗；②部分患者扁桃体、腺样体切除术后，如果仍未治愈，可以在进一步正颌手术治疗前，长期采用CPAP或双正压通气治疗。
        4、    正颌手术：如果患者需要进一步的正颌手术治疗，则在10～13岁以后进行。
        5、    其他治疗：局部应用鼻腔激素类制剂可暂时部分缓解患者症状。
        四、    疗效
        儿童OSAHS总体治疗效果良好。研究证实，扁桃体、腺样体切除后患者生长激素分泌增加，体重增加。手术后，应用不同的方式计算，发现87.7％～95％患者生活质量提高。

          文章来源：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志   作者林忠辉