IR对慢性肝病疗效的影响

　　慢性病毒性肝病的治疗核心是抗病毒治疗，主要药物是干扰素和核苷（酸）类似物。治疗HCV 感染的主要方案是干扰素联合利巴韦林，但是干扰素对糖代谢的影响还有争议。有研究表明，应用干扰素治疗丙型肝炎可使少数HCV感染患者的糖尿病好转，甚至可停止胰岛素治疗。并且发现胰岛素敏感性在治疗应答组显著提高；在非应答组只有小幅度的提高，并且空腹FFA在治疗后下降幅度接近50%。也有报道提示抗病毒治疗可导致糖耐量减低甚至糖尿病。
　　IR是影响抗病毒疗效的重要因素之一。有研究认为抗病毒有效性与IR有关。一项对慢性乙型肝炎患者应用拉米夫定治疗的研究中发现，慢性肝炎患者高瘦素水平与纤维化程度密切相关，HBeAg阴性慢性乙型肝炎拉米夫定单药治疗患者血清瘦素水平是病毒应答的预测因子之一。更多的对慢性丙型肝炎的研究显示，IR对抗病毒有着重要的影响。对慢性丙型肝炎应用聚乙二醇α-2a干扰素联合利巴韦林治疗，多元回归分析血浆胰岛素水平和 HOMA-IR是抗病毒有效性的独立预测因子，同时发现在基因1型患者中有无IR两组之间持续病毒学应答情况存在显著差异，说明IR会降低抗病毒疗效，因此有学者建议：抗病毒之前改善IR以提高抗病毒应答。新近国内学者在干扰素α-2a治疗慢性丙型肝炎患者中发现，获得持续病毒学应答的患者比未获得持续病毒学应答的患者有较低的血清瘦素水平，HOMA-IR和体重指数，多变量分析显示，血清瘦素、IR是慢性丙型肝炎抗病毒治疗获得持续病毒学应答的独立预测因子。但有报道，慢性丙型肝炎患者接受聚乙二醇α-2a干扰素联合利巴韦林治疗后，IR显著改善，与抗病毒疗效无关。
　　HCV感染患者伴有肝脏脂肪变性者抗病毒效果与IR关系比较复杂。研究发现基因1型患者的肝脏脂肪变性与IR有关并且影响抗病毒疗效；而在基因3型患者中，抗病毒治疗过程中持续病毒学应答后，其肝脏脂肪变性程度可以明显改善，病毒相关的肝脏脂肪变性可以消退，而宿主相关的肝脂肪变性未发生变化。因此有人主张在改善胰岛素抵抗的基础上抗病毒治疗。还有研究显示，在聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗的基础上，同时应用他汀类降脂药物治疗可以提高抗病毒疗效，其机理是否因为改善了脂肪代谢，减少炎症因子释放，从而减轻IR，尚不清楚。对于慢性肝炎病毒感染患者合并肝脏脂肪变性时要注意分析主要是病毒感染导致的还是同时合并NAFLD，改善IR可能提高疗效。
　　瘦素、噻唑烷二酮类药物等可有效逆转实验性脂肪性肝病，并已试用于人类NAFLD 的防治，然而，有证据表明NAFLD 患者通常存在高瘦素血症和瘦素抵抗，额外给予瘦素有可能加剧脂肪性肝病。噻唑烷二酮类有一定的肝损伤，众多噻唑烷二酮类中至少已发现曲格列酮可致急性肝衰竭，其他噻唑烷二酮类对NASH 的疗效在停药后很快反弹。尤其是慢性肝病患者应用噻唑烷二酮类药物对肝脏损害较大，使其应用受限。因此药物改善胰岛素抵抗还有很长的路要走，期待有更多更好的药物面世造福慢性肝病伴IR患者。